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說說結核的易患人群

我國是結核第三高負擔國家,疫情嚴峻,易感者眾多。《黃帝內經》說,"上醫治未病",預防結核是重要的議題。

首先我們要明確,感染結核與患結核病是兩個概念。感染結核菌的人粗略全世界估計有三分之一,然而感染者中僅有5~10%的概率在一生中可能發展為結核病。那么,那些人容易染上結核病呢?

環境因素非常重要。結核的密切接觸者包括家屬容易染上結核病。例如,我院近期住院的一位重癥結核患者,其妻日夜守護,終于將患者從死亡線上救回來,但自己其后檢查發現也染上肺結核和結核性胸膜炎。醫護人員也是感染和發病的高危人群。關于醫護人員的調查,我國有報道對917名醫務人員的結核感染率調查,感染者大約70%;醫護人員的結核發病率高于一般人群,英國甚至有文獻報道醫護人員發病率是普通人群的4倍。我們周圍也不時發生醫生、護士的患病實例。有一位不滿三十的婦產科醫生,博士剛畢業即患上肺結核,因工作繁忙未能及時診治,大半年后病灶就明顯擴散,不得不長期請病假進行規律治療,后雖有所好轉,終于還是因為身體原因不得不離開心愛的手術臺崗位。另外如打工者,生活遷徙流動,居無定所;居住于藏式民居者,通風條件差;羈押的犯人,牢室狹窄擁擠。有的地方本身結核疫情較高,居民也容易染上結核。例如四川省的甘孜州,筆者去年曾巡診甘孜,發現其傳染性肺結核患病率250/十萬,居于全省之冠,且缺醫少藥,交通不便,傳染源不易被發現和診治,結核就是當地的常見病。

眾所周知,免疫低下的人群都是結核病的易患者。最常見的是本身患有一些削弱細胞免疫的疾病:艾滋病、糖尿病、塵肺、需行血液透析的尿毒癥、需要實施胃大部切除的胃病,還有一些腫瘤如頭頸部腫瘤和何杰金氏淋巴瘤患者。例如,約30%的HIV感染者同時感染結核菌,雙重感染者一生中發展為活動性結核病的概率高達50%。再如,塵肺并發肺結核的比例達到34%~85%。其次,一些器官移植宿主、風濕病患者和癌癥患者,長期服用激素和免疫抑制劑,接受化療,也容易削弱免疫力。近年使用生物制劑如腫瘤壞死因子拮抗劑的患者發生結核的病例受到關注,2010年哈爾濱殺醫案的兇手就是使用腫瘤壞死因子拮抗劑類克后發生結核的一例患者。還有,在一些特殊的生命周期免疫力下降,也容易罹患結核。妊娠婦女、老人、孩子均易患結核。

一些生活習慣也使得人們容易患病。比如吸煙、飲酒、吸毒、素食。如寺院的僧侶,長期素食,患結核的概率也較高。

結核易感性還和遺傳有關。比如雙胞胎,一個患結核;另一個患結核的風險就很高;高加索人患結核的風險比黃種人和黑人要低;分子生物學研究也發現了一些不同種族的抵抗基因和易感基因。筆者曾研究藏族結核的易感性與易感基因的關系,發現溶質轉運蛋白家族11成員1(SLC11AI)基因單倍型與藏族結核易感性有關,說明藏族患者存在易感基因。

如果是結核易患人群,應如何預防呢?

首先,治療造成免疫力低下的疾病,如積極治療艾滋病(抗病毒)、藥物飲食療法控制血糖治療糖尿病。如果罹患需要使用激素、免疫抑制劑、生物制劑的疾病,應審慎考慮藥物的使用時機、療程與劑量。生物制劑使用之前必須做結核篩查,確定無結核感染,有感染或發病必須抗結核后方可用。

第二,積極篩查結核感染。使用PPD皮試和血伽馬干擾素釋放實驗(IGRA)了解是否感染結核病。WHO建議的高風險人群首先是:HIV感染人群、結核密切接觸者、使用腫瘤壞死因子拮抗劑者、接受透析者、準備接受器官移植或血液移植者、塵肺患者。其次是:羈押人員、醫務人員、來自結核高負擔國家移民、無家可歸者、吸毒人員。結核密切接觸者、醫務人員應先做PPD皮試,陽性者做血伽馬干擾素釋放實驗篩查;艾滋病或者使用激素的人群,因PPD皮試陽性率過低,需要單用IGRAs或聯合使用PPD試驗。如確定為潛伏結核感染者,需進行預防化療,方案是單用異煙肼6~9月或者異煙肼利福平聯合使用3~4月。

第三,定期胸部X光片或胸部CT體檢,可以半年或一年做一次。一旦發現肺部陰影,及時就診。

第四,應養成良好的生活習慣。不吸煙不飲酒,確實素食者可采用魚素、蛋奶素或補充維生素D等營養添加劑的方式維護健康。注意營養,不胡亂減肥,盡量不熬夜。減少出入網吧等空氣不良的地方。保持良好心態。

第五,做好隔離工作。如果是結核的密切接觸者或醫務人員,切記帶口罩做好防護,病房或居室的空氣消毒也必須做好。病房可用紫外線或空氣消毒器消毒,居家時接觸則則宜與患者分室居住,加強自然通風,也可使用紫外燈或空氣消毒器消毒,地面、家具表面和痰盂需要每天消毒。

明確哪些人群是結核感染和發病的高危人群并進行干預,對于預防結核非常有意義。誠如今年結核日主題"社會共同努力,消除結核危害"所提倡,希望大家都能關注結核,為消滅結核貢獻自己的力量。

(來源:中國防癆協會官方網站 作者:華西醫院呼吸科 陳雪融  收集整理:馬斌忠)


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